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普通民事纠纷

保险纠纷—投保三个月即身亡等待期为由遭拒赔

投保三个月即身亡 等待期为由遭拒赔 

    保险公司所拟定的保险条款一向以条文众多,内容复杂,晦涩难懂著称。按合同约定缴纳了保险费以后,要顺利取得保险金,对于普通老百姓而言不是一件简单的事情。

     2012年9月,李某某所在某初中为在校学生统一办理了某人寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险,保险金额为60000元。办理时,年仅13周岁的李某某自己在保险卡上签名,将保险费与学费一起交给学校。2012年10月12日,学校将学生保费交给保险公司,同日,该保险被激活,保险期为2012年12月13日起至2013年12月12日。同年12月25日,李某某因咳嗽、发热2周,胸痛2天至医院检查,医院检查显示病理考虑T细胞淋巴母细胞淋巴瘤/白血病。后李某某于2013年1月11日转入上海儿童医院,因大量心包积液,恶性淋巴瘤,抢救无效于次日死亡。李某某的父母在李某某住院期间支出医疗费27000余元,遂持保险卡向保险公司提出理赔,要求保险公司赔付上述医疗费用。保险公司对李某某父母的理赔请求予以拒赔,李某某父母只能将保险公司诉至法院。

   保险公司在审理中出示保险条款,认为该保险附加的学生儿童住院费用补偿医疗保险等待期为90天,李某某从发病住院到死亡均在等待期内,所以保险公司不予理赔。同时,保险公司提供了2012年10月7日,李某某之父李某签字的投保确认单,证明保险公司对免责条款进行了明确说明。

 

在审理过程中,承办法官注意到保险条款中有关等待期的约定,并未用显著字体提示投保人注意,而其他责任免除条款保险公司在印制时予以了加黑粗体显示。同时,法官考虑到案涉保险属于学生团体投保的事实。因此,法官积极与保险公司进行斡旋,希望保险公司考虑到李某某突发疾病,其父母在发病1个月内就失去子女的痛苦,支付李某某部分保险金。最后,本案在法官调解下,双方达成一致意见,由保险公司一次性向李某某父母支付保险金9800元。

 

法官提醒:保险公司依据保险合同进行理赔。根据法律,保险公司在投保时应就保险条款中的免责条款在保险单等保险凭证上的显著位置以明显标志作出足以引起投保人注意的提示,并对上述条款的概念、内容及其法律后果向投保人作出一般人能够理解的解释。如果保险公司未作提示或明确说明的,该条款不产生效力。因此,投保人在相关文书上对保险人履行明确说明义务签字认可应慎重,在投保时应当通读所有保险条款,对于保险条款的不明之处应及时向保险公司指出,寻求解释,以免理赔时的产生不必要的困扰。

 

   作者单位:常州市武进区人民法院  


 

 

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